Traitement hormonal de la ménopause : bénéfices, risques et parcours de prescription

Le traitement hormonal de la ménopause est un traitement sur ordonnance qui apporte à l’organisme les deux hormones dont la production s’effondre à la ménopause : l’œstrogène et la progestérone. Il soulage efficacement les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes et limite la perte osseuse, mais il n’est ni obligatoire ni adapté à toutes les femmes. Sa prescription repose sur une balance individuelle entre bénéfices et risques, discutée avec un médecin généraliste, un gynécologue ou une sage-femme. D’après l’ANSM, près de 500 000 femmes en suivaient un en France en 2025, un chiffre en hausse depuis 2022 après vingt ans de méfiance.

Ce guide passe en revue le fonctionnement du THM, le déroulé d’une première prescription, les situations qui changent la donne et les erreurs qui compliquent souvent le parcours. Il ne remplace pas une consultation : chaque décision se prend au cas par cas.

Traitement hormonal de la ménopause : quelles hormones et sous quelle forme ?

À la ménopause, les ovaires cessent progressivement de fabriquer des œstrogènes et de la progestérone. Cette chute explique la plupart des symptômes du climatère : bouffées de chaleur, réveils nocturnes, sécheresse vaginale, irritabilité, douleurs articulaires. Le THM vise à restaurer un niveau hormonal suffisant pour les atténuer, à des doses bien plus faibles que celles d’une pilule contraceptive.

L’estradiol, chimiquement identique à l’hormone produite par l’ovaire, est l’œstrogène le plus prescrit en France. Chez une femme qui a encore son utérus, il est systématiquement associé à un progestatif : seul, l’œstrogène stimule la muqueuse utérine et augmente le risque de cancer de l’endomètre. La progestérone micronisée, dite naturelle, et la dydrogestérone sont les associations les plus courantes.

Le schéma peut être continu, sans règles, ou séquentiel, avec des saignements de privation chaque mois. Le premier convient en général aux femmes ménopausées depuis plus d’un an, le second est parfois préféré en tout début de ménopause. Il existe aussi la tibolone, une molécule aux effets mixtes, moins utilisée.

Qui peut suivre un THM, et quand le médecin le déconseille

Les recommandations françaises réservent aujourd’hui le traitement hormonal à deux situations principales :

• des troubles climatériques qui altèrent nettement la qualité de vie (sommeil, travail, vie de couple, humeur) ;
• la prévention de l’ostéoporose chez une femme à risque élevé de fracture, lorsque les autres traitements ne conviennent pas ou sont mal tolérés.

Il n’est en revanche pas indiqué pour prévenir les maladies cardiaques ou le déclin cognitif, ni pour « rester jeune ». Plusieurs contre-indications excluent d’emblée sa prescription :

• un cancer du sein actuel ou passé, ou un autre cancer dépendant des hormones ;
• un antécédent de phlébite, d’embolie pulmonaire ou une anomalie de la coagulation connue ;
• un infarctus, un accident vasculaire cérébral ou une angine de poitrine ;
• des saignements génitaux dont la cause n’a pas été identifiée ;
• une maladie grave du foie.

Le moment compte aussi. Les données les plus rassurantes concernent les femmes qui débutent avant 60 ans ou dans les dix ans suivant leurs dernières règles. Au-delà, le rapport bénéfices risques devient moins favorable, surtout sur le plan cardiovasculaire, d’où l’évaluation de la santé du cœur que l’Assurance maladie met en avant dès la quarantaine.

Démarrer un traitement hormonal de la ménopause : le parcours étape par étape

1. Tenir un relevé des symptômes. Pendant deux ou trois semaines, noter le nombre de bouffées de chaleur, la qualité du sommeil, les variations d’humeur et l’inconfort intime. Ce carnet aide le praticien à mesurer la gêne réelle, et servira plus tard de point de comparaison.
2. Préparer la consultation et le bilan. Le médecin interroge sur les antécédents personnels et familiaux (cancer du sein, thrombose, AVC), mesure la tension et le poids, examine les seins et vérifie que la mammographie et le dépistage du col de l’utérus sont à jour. Un bilan sanguin (cholestérol, glycémie) peut être demandé selon le profil. Après 45 ans, un dosage hormonal n’est généralement pas nécessaire pour confirmer la ménopause.
3. Choisir la formule ensemble. Voie cutanée ou orale, schéma avec ou sans règles, type de progestatif : ces options se discutent selon les risques individuels et les préférences de chacune.
4. Évaluer après trois mois. Les premiers effets se font sentir en quelques semaines. Tension dans les seins, ballonnements ou petits saignements sont fréquents au départ et conduisent souvent à ajuster la dose plutôt qu’à tout arrêter.
5. Organiser le suivi annuel. Chaque année, la pertinence du traitement est réexaminée : symptômes, tolérance, nouveaux antécédents, résultats des dépistages.

THM et risques : ce que montrent les données sur le sein, les veines et le cœur

La réputation du traitement hormonal reste marquée par l’étude américaine WHI publiée en 2002, qui avait conduit à une chute massive des prescriptions. Ses résultats concernaient surtout des femmes plus âgées, traitées par des hormones par voie orale différentes de celles utilisées en France. Les analyses publiées depuis ont permis de nuancer, sans effacer, les signaux d’alerte.

Cancer du sein : un surrisque lié à la durée

Le traitement hormonal de la ménopause augmente le risque de cancer du sein, et cette hausse progresse avec le nombre d’années d’utilisation, avant de diminuer après l’arrêt. L’ampleur reste modérée à l’échelle individuelle, mais elle n’est pas négligeable. Les données françaises de la cohorte E3N suggèrent un risque plus faible avec la progestérone micronisée ou la dydrogestérone qu’avec d’autres progestatifs, au moins durant les premières années, ce qui ne signifie pas un risque nul.

Thrombose et AVC : la voie d’administration fait la différence

Par voie orale, les œstrogènes augmentent le risque de caillot sanguin, surtout la première année. Les études françaises n’ont pas retrouvé cette hausse avec l’estradiol appliqué sur la peau, ce qui explique la place importante du gel et du patch dans les prescriptions nationales. Le risque d’AVC est lui aussi plus marqué avec les fortes doses orales.

Cœur et squelette

Commencé tôt chez une femme en bonne santé, le THM ne semble pas accroître le risque d’infarctus ; débuté tardivement, il peut au contraire l’augmenter. Côté squelette, le bénéfice est net : moins de fractures tant que le traitement est pris.

Situations particulières : hystérectomie, ménopause précoce, gêne intime

Après l’ablation de l’utérus, la protection de l’endomètre n’a plus lieu d’être : l’œstrogène peut être prescrit seul, ce qui simplifie le traitement et modifie le profil de risque mammaire.

La ménopause précoce obéit à une autre logique. Lorsque les ovaires cessent de fonctionner avant 40 ans (insuffisance ovarienne prématurée), un apport hormonal est en principe recommandé jusqu’à l’âge moyen de la ménopause, vers 51 ans, sauf contre-indication. Il s’agit alors de compenser un déficit survenu trop tôt, pour protéger les os, le cœur et le bien-être.

Quand seule la sphère intime pose problème (sécheresse, douleurs pendant les rapports, petites infections urinaires), des œstrogènes appliqués localement suffisent souvent. Enfin, pendant la périménopause, il faut garder en tête que le THM n’a aucun effet contraceptif : une contraception reste nécessaire tant que les cycles ne sont pas définitivement arrêtés.

Durée du traitement hormonal de substitution et arrêt

Il n’existe pas de durée maximale fixée une fois pour toutes. L’ancienne règle des « cinq ans » n’est plus appliquée mécaniquement, mais la durée pèse dans le calcul du risque mammaire, d’où l’intérêt de la réévaluation annuelle. Certaines femmes arrêtent au bout de deux ou trois ans, d’autres poursuivent plus longtemps avec l’accord de leur médecin parce que les symptômes restent invalidants. L’arrêt peut se faire d’un coup ou en diminuant les doses sur quelques semaines ; les deux méthodes donnent des résultats comparables, et les bouffées de chaleur reviennent chez environ une femme sur deux, souvent de façon plus modérée.

Erreurs courantes autour du THM et bons réflexes

• Supprimer le progestatif de sa propre initiative parce qu’il fatigue ou fait gonfler : sans lui, l’endomètre n’est plus protégé. Mieux vaut demander un changement de molécule ou d’horaire de prise.
• Faire confiance aux préparations « bio-identiques » sur mesure : leur dosage n’est pas contrôlé comme celui des médicaments, et leur innocuité n’est pas démontrée.
• Mal appliquer le gel : il se pose sur une zone large (bras, cuisses, ventre), jamais sur les seins, et la peau doit sécher avant de se rhabiller ou d’être touchée par un proche.
• Délaisser les dépistages une fois l’ordonnance obtenue : mammographie et frottis restent indispensables.
• Taire des saignements inattendus après plusieurs mois de traitement continu : ils justifient un avis rapide.
• Patienter des années en silence : beaucoup de femmes supportent des nuits hachées par crainte des hormones, alors qu’un échange avec un professionnel permet d’explorer plusieurs solutions.

Sans hormones : d’autres leviers pour mieux vivre la ménopause

Quand le traitement hormonal est contre-indiqué ou refusé, les options ne manquent pas. L’activité physique régulière, la réduction de l’alcool et du tabac, un poids stable et l’identification des déclencheurs (boissons chaudes, plats épicés, chambre surchauffée) réduisent l’intensité des bouffées chez une partie des femmes. Les thérapies cognitives et comportementales ont aussi montré un intérêt sur la gêne ressentie et le sommeil. Côté médicaments, un traitement non hormonal agissant sur la régulation de la température dans le cerveau, le fézolinétant, est autorisé en Europe et nécessite une surveillance du foie ; certains antidépresseurs à faible dose sont parfois proposés. Les compléments à base de phyto-œstrogènes ont une efficacité peu documentée et doivent être évités en cas d’antécédent de cancer du sein.

Les douleurs articulaires et la raideur, fréquentes à cette période, peuvent justifier une prise en charge à part entière. Sur prescription médicale, une Cure thermale à Saint-Amand-les-Eaux, orientée notamment vers la rhumatologie, est une piste que certaines patientes explorent. D’autres stations, réunies sous l’enseigne Cure thermale du Soleil, proposent elles aussi des séjours de trois semaines pouvant être pris en charge par l’Assurance maladie sous conditions.

La cinquantaine est enfin l’âge où le suivi médical s’élargit : tension artérielle, densité osseuse, dépistages des cancers, mais aussi santé visuelle. Un contrôle ophtalmologique régulier permet par exemple de repérer tôt une DMLA sèche, maladie de la rétine liée à l’âge sans rapport direct avec les hormones, mais qui fait partie des examens à ne pas oublier à cette étape de la vie.